[약업신문]HIV 치료 트렌드로 자리잡는 2제 요법

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HIV 치료제는 끊임없는 발전을 거듭해 나가며 과거 죽음의 병이라 여겨지던 AIDS에 감염된 환자에게 치료의 희망을 부여하고 있다.

매년 새로운 트렌드가 발표되는 패션처럼 질환 치료에도 트렌드가 있다. 패션처럼 짧은 주기로 바뀌지는 않지만 발병 추세의 변화, 기존 치료에 대한 환자와 의료진의 미충족 수요, 그리고 이를 반영한 연구∙개발로 새로운 효과적인 치료제가 등장하면 빠르게 치료 패러다임이 변하기도 한다.

1981년 최초 보고된 AIDS는 치료제가 없어 ‘감염되면 사망한다’고 여겨졌지만, 사람면역결핍바이러스(Human Immunodeficiency Virus, HIV)가 AIDS의 원인이라는 것이 밝혀지며 치료의 희망이 생겼다. 1996년에는 소위 칵테일 치료라 불리는 3제 병용요법으로 AIDS 환자를 치료하면 HIV를 지속 억제할 수 있다는 연구 결과가 발표되기도 했다. AIDS가 억제 불가능한 질환에서 관리가 가능한 만성 질환으로 거듭난 것이다.

2가지 이상의 치료제가 개발된 이후에는 내성 발생을 최소화하기 위한 3가지 이상 치료제를 동시 처방하는 다중 항레트로바이러스 약물 치료법(Combination Anti-Retroviral Therapy, cART)이 일반적인 HIV/AIDS 치료법으로 거듭났다. 2000년대부터는 내성 문제를 해결하기 위한 다양한 치료제들이 속속 개발됐다.

그 과정에서 3가지 약제가 한 알로 합쳐진 3제 단일 정제 요법이 등장하며 하루에 한번 1알만 복용해도 치료 효과를 기대할 수 있게 됐다. 이후 2019년 2제 요법인 ‘도바토’가 미국 식품의약국(FDA) 허가를 받으며 이전에 치료받은 적 없는 HIV 감염인을 위한 새로운 2제 요법의 시작을 알렸다. 물론 첫 등장 이후, 적어진 약제 개수에 따른 치료 효과 감소에 대한 우려가 있었지만 이를 불식시키는 데이터들을 지속적으로 확보함에 따라 2제 요법 역시 효과적인 치료 옵션으로 고려되고 있다.

◇국내 절반 이상이 2030…첫 치료부터 장기적 영향도 고려해야
지난 40여 년 동안 치료제가 빠르게 발전하면서 HIV 감염인의 기대수명은 비감염인과 유사한 수준까지 늘어났다.

2008년에서 2010년 사이 항레트로바이러스제(ARV) 치료를 처음 시작한 20세 HIV 감염인의 기대수명은 약 78세로, 비감염인의 국내 평균 기대수명인 약 80년(2021년, 남성 기준)과 크게 다르지 않다. 동시에 신규 HIV 감염인은 젊은 연령인 2030 비중이 높아졌다. 2022년 기준 국내 신규 HIV 감염인의 약 66.4% 정도가 2030으로, 절반 이상이다.

HIV 감염인도 비감염인과 유사한 생애주기를 경험하게 되고 감염 시점에 따라 청년기부터 약물요법을 시작한다면 최대 약 60-80세까지 오랜 기간 동안 치료를 받아야 한다.

평생 치료가 필요한 HIV 감염인들에게 장기적인 항레트로바이러스제 복용은 부작용에 대해 불안을 느끼게 할 수 있다. 실제로 2년 이상 HIV/AIDS를 겪은 1841명의 감염인들을 대상으로 실시한 설문 조사에 따르면, 치료를 시작할 때보다 조사 당시(치료 중) △HIV 치료의 장기적 영향을 최소화하는 것 △항레트로바이러스요법 약물의 수를 줄이는 것에 대한 우선 순위가 크게 증가한 것으로 나타났다.

도바토는 대부분의 치료 경험 없는 HIV 감염인 및 기존 치료 경험 있는 감염인을 위한 최초이자 유일한 2제 요법이다.

◇우수한 치료 효과·안전성 확인
도바토는 인터그라제 억제제(INSTI)인 돌루테그라비르(DTG)와 뉴클레오시드역전사효소 억제제(NRTI)인 라미부딘(3TC)의 2제 요법 단일정이다.

GEMINI-1&2, TANGO, SALSA 등과 같은 여러 대규모 임상을 통해 치료 경험이 없는 성인 HIV 감염인에서 기존 3제 요법(DTG+TDF/FTC)과 유사한 효과 및 안전성 프로파일을 확인했다. 항레트로바이러스요법 치료 경험이 있는 HIV 감염인에서는 TAF 기반 치료군(TAF-based regimen) 또는 현재 요법(CAR, current antiretroviral regimen) 유지군과 유사한 항바이러스 효과와 안전성 프로파일을 확인했다.

치료 경험이 없는 성인 HIV 감염인 1400여명을 대상으로 한 글로벌 랜드마크 연구 GEMINI-1, 2 결과, 도바토는 일차평가변수인 HIV-1 혈장 RNA 수치 50c/ml 미만을 달성한 환자의 비율 기준에 있어 DTG+TDF+FTC 3제 (테노포비르 디소프록실 푸마르산염/엠트리시타빈 [TDF/FTC]) 복합요법 대비 비열등성을 확인했다.

48주차에 도바토군에서는 91%의 환자들이 HIV-1 RNA 50 c/mL 이하의 바이러스 억제를 보였고 144주차에서 3제 요법(DTG+TDF/FTC)과 유사한 효과를 유지했다. 오히려 약물 관련 이상반응에서 3제 요법(DTG+TDF/FTC) 대비 적은 비율로 나타나기도 했다. 약물 관련 이상반응은 HIV 감염인들의 복약 순응도를 떨어뜨리는 요인 중 하나로, 적은 이상반응은 감염인들이 치료를 장기적으로 지속하여 건강한 삶을 유지하는데 크게 기여할 수 있다.

항레트로바이러스요법 치료 경험이 있는 HIV 감염인을 대상으로 한 TANGO 임상연구에서는 일차 평가변수와 이차평가변수 모두에서 TAF 기반 치료군 대비 비열등성을 입증했다.

144주차에 도바토 치료에 따른 내성은 확인되지 않았다. 또한 HIV 치료에 따른 대표적인 우려 사항인 신장 관련 문제에서도 큰 영향을 미치지 않은 것으로 확인됐다.

항레트로바이러스요법 치료 경험이 있는 HIV 감염인을 대상으로 한 또 다른 연구인 SALSA 임상연구에서는 3제와 4제 요법(2 NRTI 백본 치료제)을 포함한 현재 요법(Current Antiretroviral Regimen, CAR) 유지군 대비 바이러스 억제 유지 환자 비율에서 비열등성을 확인했다. 안전성 프로파일과 관련해서는 48주차에 뼈와 근위세관 신기능은 전반적으로 도바토 치료군에서 유리한 것으로 나타났다.

◇적은 약물 간 상호작용으로 장기 치료 부담 감소 기대
도바토는 임상연구들을 통해 긍정적인 지표들을 확인한 것에 이어, 실제 진료 환경의 데이터를 통해서도 유효성과 안전성 프로파일을 확인하고 있다.

바이러스학적으로 억제된 HIV 감염인 대상 DTG+1개의 역전사효소 억제제 요법 치료 예후에 대한 후향적 연구 결과, 도바토로 스위치 했을 때 48주차 바이러스학적 억제가 유지될 확률은 97.8%로 나타나 스위칭에 따른 바이러스학적 실패 발생 확률이 낮은 것으로 확인됐다.

지난 해에는 국내 HIV 감염인 대상으로 한 후향적 관찰 연구결과도 발표됐다. 치료 경험 없는 HIV 감염인 중 도바토로 치료받은 환자 95%가 12개월 이후 HIV RNA <20 copies/mL를 달성했고 스위칭 그룹에서는 95.4%의 환자들이 12개월 이후 HIV RNA <20 copies/mL에 도달했다. 기존 임상연구에서 확인한 긍정적인 치료 예후가 한국인 환자에서도 유효하게 나타난 것이다.

HIV 감염인의 연령은 점차 어려지고 있고, 기대수명은 늘어남에 따라 앞으로 장기 치료가 필요한 젊은 환자와 기저질환 치료가 함께 병행되어야 하는 중·장년층 환자가 지속적으로 늘어날 전망이다. 도바토가 적은 약물 간 상호작용으로 장기, 복합 치료가 필요한 HIV 감염인의 치료 부담을 덜고 전반적인 삶의 질 개선에 긍정적인 영향을 줄 수 있을지 관심이 쏠린다.

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